简述脊髓损伤如何康复

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍、肌张力异常及病理反射等的相应改变。。

1、急性期治疗：病后及术后一星期内

这个阶段主要以物理治疗和心肺治疗为主。

1.1保持正确体位

患者在床上的正确体位,不仅对保持骨折部位的正常排列,而且对于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都是非常重要的,应在发病后立即按照正确体位摆放患者。仰卧位时四肢瘫患者肩下垫的枕头要足够高,使两肩不致后缩,肘伸展,腕背伸,拇指外展背伸,手指应处于微屈位。髋关节伸展,踝关节背屈;侧卧位时双肩均向前,呈屈曲位,肘关节屈曲,前臂旋后,腕关节自然伸展,手指自然屈曲。位于下侧的髋、膝关节伸展,上侧髋、膝关节屈曲放在枕头上与下侧腿隔开,踝关节自然背伸。

1.2 呼吸训练

呼吸肌由膈肌、肋间肌和腹肌三组肌肉组成。膈肌的神经支配为C4,它是主要的吸气肌。肋间肌的神经支配为T1~T7,其主要作用是稳定肋骨骨架,以配合膈肌运动。腹肌的神经支配为T6~ T12,是主要的呼气肌,并在咳嗽、呕吐及排便动作中起很大作用。脊髓损伤后,损伤平面以下的呼吸肌麻痹,胸廓活动能力及肺活量降低,尤其是急性期,呼吸道分泌物增多而无法排出,很容易发生肺部感染与肺不张。为增加肺活量,清除呼吸道分泌物以保证呼吸道通畅,应每天进行2次以上的呼吸和排痰训练。

1.3 被动运动

被动运动应每天进行1~ 2次,直到患者能够进行主动运动,并且能够靠自己的力量保证充分的关节活动范围为止。被动运动的要求:每个肢体活动5 min,要轻柔、缓慢而有节奏;被动活动要限制在无痛范围内;从近端到远端运动受累的各个关节;每个关节均应做全活动范围的运动。

1.4 康复护理

1.4.1 心理护理：脊髓损伤多为突发事件，病人绝大多数为中青年，常产生焦虑、悲观、恐惧的心理，心理护理要贯穿疾病的全过程，伤后心理状态演变：震惊—否定—抑郁—对抗、独立—承认、适应。护士应根据病人不同时期的心理状态采取不同的护理措施，如震惊期要给安慰，否定期要让病人接受事实，抑郁期要耐心规劝并预防病人自杀，承认期应积极协助病人安排新的生活，多予以鼓励，帮助他们重新生活，积极配合各种康复治疗。，术前通过入院评估了解患者的家庭、心理状况，并根据患者损伤后表现出的认知、情绪和行为等方面的变化，在积极治疗的同时有针对性地采取不同的心理护理策略和方法。通过及时的沟通与疏导,做好心理护理,向家属交代患者的病情及可能的预后,告知患者及家属在治疗和护理上要积极配合,病情才能得到很好的控制。鼓励家属在心理和生活上给予患者以帮助,因为家属的支持和鼓励是患者强大的精神支柱，对患者病情的恢复能起到促进的作用。

1.4.2 体位的护理：病人早期应卧硬板床休息，过床或变换体位时应有三个人协助，而颈椎病损者应有四个人协助(其中一人固定头颈部)保持头、躯干成一轴线，防止加重脊髓的损伤。

1.4.3 饮食的护理：患者于受伤之初大多有腹胀，胃口不开，可采取腹部按揉或肛管排气以减轻腹胀，增进食欲。鼓励患者进食高热量、高蛋白质、高维生素、富含纤维素的清淡、易消化的食物，同时增加钙质的摄入量，促进康复，防止并发症的发生。

1.4.4 排尿的护理：早期留置尿管，每2～4h放尿一次，以训练膀胱功能，防止膀胱肌肉萎缩。待脊髓损伤病情稳定后，根据患者的情况予采取间歇导尿法处理排尿的问题。有研究表明：间歇导尿是处理脊髓损伤后膀胱功能问题的最安全的方法，可明显降低尿路感染的危险，同时改善排尿功能障碍患者的生活。是一种操作简便、效果可靠的处理脊髓损伤病人膀胱功能障碍的有效方法。

1.4.5 大便的处理：脊髓损伤的患者都伴有不同程度的便秘。制订个体化的肠道功能康复训练计划，并组织实施，同时鼓励并训练患者及家属参与肠道训练。肠道功能康复护理能有效帮助患者形成规律性排便习惯。

1.4.6 皮肤护理：患者由于活动不便，长期卧床，稍不注意极易出现压疮。可启用翻身卡，每2h协助轴线翻身一次，轮流采用平卧和侧卧位，避免拖、拉、拽等动作。受压部位可垫水垫，以减轻局部压力。同时保持皮肤清洁干燥，床单位平整无碎屑。

2 恢复期治疗：一星期后到3个月

这个阶段主要以物理治疗和作业治疗为主。

2.1 增强肌力训练

增强肌力指增强残存肌力,主要是背阔肌、肩部和上肢肌、躯干肌肌力的增强。一般常用抗阻训练,训练可在床上、垫上及轮椅上进行。

2.1.1 背阔肌的训练 背阔肌在撑起动作中起到固定肩胛的作用。可以让患者利用重物滑轮系统进行增强背阔肌肌力的训练。患者坐在轮椅上,把手的高度与肩平,患者肘伸直,向下拉动把手。

2.1.2上肢肌的训练 康复人员将手置于患者前臂远端,向肘关节伸展方向加阻力,嘱患者抗阻屈肘,以增强肱二头肌肌力。也可用拉力器, 哑铃进行抗阻练习。

2．1.3 躯干肌的训练   增强腹肌肌力时,患者取仰卧位,康复人员一手固定右侧骨盆,使患者向左侧旋转。增强腰背肌肌力时,患者取俯卧位, 康复人员双手放在患者肩部, 抵抗患者伸展躯干的运动。

2．1.4 功能性动作训练  体位变换、坐起和躺下、坐位支撑、坐位支撑移动、坐位平衡是掌握床上翻身、各种转移和穿、脱衣等大多数日常生活动作的基础。

2．1.5 转移动作训练  转移动作方法种类较多,可以根据脊髓损伤患者的损伤平面、残余肌力、关节活动范围等情况进行选择。转移动作除需具备平衡能力外,还需要有很强的上肢肌(如肱三头肌及伸腕肌等)肌力。四肢瘫患者只能完成转移平面高度一致的转移动作, 而大多数截瘫患者则经过训练后能够转移到任一高度的平面上。可进行床/ 轮椅转移和轮椅/ 坐便器转移等训练。

2.2 站立训练和行走训练

在条件允许时,要鼓励所有患者站立、步行。站立的重要性在于: 防止体位性低血压,改善血管运动功能以促进血液循环;防止下肢发生关节挛缩;使长骨的骨质疏松减少到最低限度,从而减少发生骨折的危险;减轻痉挛;防止泌尿系感染,促进肾功能。有研究表明,每天使用可动站立装置站立30 min 或更长时间的SCI患者与很少站立的患者比较,能显著改善其生活质量、减少压疮和泌尿系统感染的发生, 并能改善肠道功能等。

2.2.1起立床站立训练 应尽早进行起立床的站立训练。对于刚离床的患者,可先从30度开始,每日1到2 次,每次30min左右。每3日增加15度,直到能直立为止。起立床站立训练适于C5~T12损伤的患者。

2.2.2平行杠内站立训练 为了用视觉代偿丧失了的姿势感觉, 在平行杠的一端要放一面训练镜。控制髋关节运动的肌肉麻痹时,患者的抬腿动作要借助于背阔肌的作用以及斜方肌和肩胛肌的协同作用来完成。

2.2.3行走训练 脊髓损伤患者首先要掌握平行杠内的步行技巧,这是将来借助拐杖行走的基础。平行杠中步行训练包括以下内容。摆至步训练:摆至步是最简单、最安全及稳定的一种步法。T10以上损伤的患者通常要先掌握这一步法。患者双手沿平行杠向前伸出距足大约375px,身体前倾,使头和肩位于手的上方。然后提起双腿,向前摆动,使双腿正好落在手的后方。摆过步训练:摆过步是一种最快、最实用的步法,需要较高的平衡技能。患者双手沿平行杠向前伸,身体前倾,双手持重。然后提起双腿并向前摆动,使双腿落在手支撑点的前方。当双足稳定持重后,双手沿平行杠前移,准备迈出下一步。需要强调的是,做支撑动作并向前摆下肢时,要保持髋关节过伸、头部伸展、双肩后缩;骨盆要有一个向前冲的动作。双手支撑向前移动时,肘关节要伸展,双肩内收。四点步态训练:这种步法最稳定,动作也最复杂。四点步行有利于患者在有限的空间中完成转身和各种操作动作。只有具备一定步行能力的患者才能掌握拐杖四点步行。患者右手沿平行杠前移约375px(1点);重心随之移到右腿(2点);左手支撑平行杠并使左肩下降(3点),将左下肢向上提起并向前摆;左下肢落地后将重心移至左腿(4点),左手沿平行杠向前移动,准备迈出右腿。

2.2.4拐杖行走训练 各种拐杖的步行方法,与平行杠内步行的方法基本相同,但需要更加纯熟的技巧。患者只有在平行杠内步行训练中掌握了步行技巧并熟练到一定程度之后,才能开始进行拐杖步行训练。

2.2.5上下阶梯训练 上下阶梯需要有良好的腹肌功能。L12 损伤患者有能力完成此动作。患者上下阶梯时,既可向前移动,又可向后退。训练时阶梯两侧都要有扶手,或用一侧扶手,另一侧用拐杖。此外,正确合理地应用步行矫正器不仅可以改善患者的移动能力,而且有利于患者心理和体质的全面康复,对患者早日开始生活自理有重要意义。

2.2.6 助行器和轮椅训练

助行器训练 助行器主要包括各种杖和移动式助行架。对于截瘫患者而言, 其主要用途是辅助下肢残存肌力者作为站立和行走的工具。利用助行架进行站立训练时患者坐在轮椅上,双腿向后移动,步行式助行架放在轮椅前面,双手支撑步行架,使身体向上站起,保持站立位平衡。借助助行架行走训练包括摆至步和交替步。

轮椅训练 训练上肢的力量和耐力是使用轮椅的前提。技术上包括前后轮操纵、左右转、进退操纵、前轮翘起行走和旋转操纵、上下楼梯训练等。

2.2.7 悬吊法，去重力下，诱发相关肌肉的运动，适用于肌力未达到3级的患者。

2.3 物理因子治疗

2.3.1功能性电刺激

功能性电刺激可克服肢体无运动带来的危害,使肢体产生功能性活动。功能性电刺激诱导的下肢踏车运动可阻止肌肉萎缩、增加下肢肌肉的横截面积和肌肉组织与脂肪组织的比例,并能提高所刺激肌肉对疲劳的抵抗力。肛周神经肌肉电刺激(采用表面电极)可增加SCI患者肛门扩约肌的压力,引起强有力的肛门收缩，可以用于SCI患者大便失禁的治疗。

2.3.2热敷治疗

可用热敷片或者石蜡，从治疗开始的每个阶段均采用石蜡包裹双下肢,外加棉垫保温,20min/ 次。

2.3.3空气压力波治疗

四腔气压式四肢血液循环促进装置,使用交替模式,根据病情调节压力,20 min/次 。

2.3.4 Tens治疗，缓解患者神经痛，刺激主要肌肉与神经,20min/ 次 。

2.4 作业疗法

四肢瘫患者进行上肢和手功能训练，利用各种作业提高手功能。进行日常生活能力训练，如进食、个人卫生、穿脱衣、体位变换、床椅转移、主动轮椅行进训练，40min/次。

2,5中医治疗

2.5.1 经穴电刺激疗法：采用多通路低频脉冲治疗仪，进行穴位电刺激，强度从小到大，缓慢增加，无感觉者，以观察穴位处肌肉收缩为度，20min/次。

2.5.2 传统医学方法：根据瘫痪肢体情况进行选穴针炙、按摩。针灸选穴：百会，印堂，合谷，中极，关元，髀关，风市，伏兔，犊鼻，足三里，血海，阴陵泉，三阴交，解溪，太溪，复溜，太冲，申脉。平补平泻。

3 稳定期治疗：三个月之后

这个阶段以社区康复和职业康复为主。

3.1心理治疗

脊髓损伤患者会产生一系列心理、社会问题,患者易产生抑郁,甚至出现自杀。故应重视心理治疗,最大限度的调动患者参与康复的积极性,以提高其生活质量[12]。

3,2康复护理

良肢位摆放，定时翻身，夹板固定踝关节于功能位，间歇性导尿和膀胱训练以及饮食护理等。

3.3药物治疗

对肌痉挛的患者口服巴氯芬。为改善神经营养，可口服或者静脉注射弥可保。为预防骨质疏松，可口服氨基酸螯合钙。出现运动系统疼痛、神经痛、内脏痛和中枢性疼痛等, 若严重影响患者的生存质量，可服用加巴喷丁( 一种合成的GABA 类似物)，但患者必须能够耐受其副作用( 最常见的为镇静、眩晕和健忘)。

3.4职业康复

就患者残存的社会能力，为其提供合适的工作岗位，以缓解社会及家庭压力，拓展患者生活能力。